Analýza venóznej krvi v hemostazeologických laboratóriach

PREDANALYTICKÉ DOPORUČENIA SKUPINY GEHT

(„Groupe ďEtude sur ľHemostase et la Trombose")

Autori: Benoit POLACK, Jean-Fracois SCHVED, Bernard BONEU, Haemostasis 2001;31:61-68

Kľúčové slová: odber krvi, koagulácia, laboratórium, hemostáza, preanalytické testovanie

ÚVOD

Vyšetrovanie parametrov hemostázy v klinických laboratóriách zaznamenalo v poslednej deká­de významný pokrok najmä vďaka používaniu kvalitných prístrojov a reagencií. Aby sa preniesol tento pokrok aj na kvalitu starostlivosti o pacienta a na zvýšenie reprodukovateľnosti v rámci laboratória a medzi laboratóriami, je potrebné zabezpečiť a dodržať prísnejšie požiadavky na spracovanie vzoriek, počínajúc ich odberom až po validáciu výsledkov. Konečný úžitok aj z toho najkvalitnejšieho klinického testu závisí významne od kvality analyzovanej vzorky. Faktory ako: kvalita odberu krvi, jej transport do laboratória, príprava vzorky a jej skladovanie určujú konečnú kvalitu výsledkov.

Na minimalizáciu týchto významných zdrojov odchyliek je nevyhnutné zavies? do tohto procesu zásady správnej laboratórnej praxe.

Tak Národný výbor pre laboratórne klinické štandardy (NCCLS - National Commitee for Clinical Laboratory Standards), ako aj Európska spoločnos? pre trombózu (ECAT - European Concerted Action on Thrombosis) stanovila a/alebo sprísnila tieto zásady [1-5]. Naviac, aspoň vo Francúzsku, je za celú pred-analytickú fázu, vrátane odberu krvi - aj keď je uskutočnený tre?ou osobou - zodpovedný klinický patológ (teda laboratórium, pozn. prekl.), [6]. V tejto štúdii sú zosumarizované a zaktualizované kritéria doporučené skupinou GEHT.

MATERIÁL NA ODBER VENOZNEJ KRVI: SKÚMAVKY A ZÁTKY

Materiály používané na výrobu odberových skúmaviek sú tak rozdielne ako ich vplyv na koagulačné testy. ECAT doporučuje používanie vákuovaných odberových skúmaviek od roku 1987 [4]. Skúmavky musia byť sterilné, čo musí garantovať ich výrobca. Vákuovaný objem by mal predstavovať najmenej 80% celkového objemu skúmavky, aby sa zabránilo aktivácii trombocytov, spôsobenej poklesom pH, ktorý možno pozorovať u čiastočne vákuovaných skúmaviek [8].

Materiál a celková charakteristika

Materiál by nemal aktivovať koagulačné faktory a ani by ich nemal adsorbovať [9]. Vnútorná stena sklenných skúmaviek musí byť posilikonovaná a nadbytočný silikón musí byť odstránený, lebo niektoré silikóny (napr.: Silwet", Copolymer L-720), ako bolo preukázané, aktivujú trombocyty.

Hoci posilikonované sklo zostáva štandartným materiálom, možno používať aj plastové skúmav­ky, no treba pamätať na to, že plasty sú rôznorodé materiály s rôznymi vlastnosťami, boli popísané napr.: predlžovanie časov zrážania [10-12], adsorpcia heparínu, interferencia v prípade stanovenia fibrinogénu, ovplyvňovanie citlivosti tromboplastínu [13] alebo kalibrácie [14] a aktivácia kontaktnej fázy koagulácie [15-17],.

Plastové skúmavky môžu vyžadovať striktné podmienky na skladovanie. Naviac odsatie vzduchu v nich je obyčajne neúplné, takže ich technické parametre by mali byť deklarované jednoznačne. Zátky skúmaviek by mali byť z bezpečnostných dôvodov skonštruované tak, aby sa znížilo riziko tvorby aerosólov, ako aj postriekanie krvou pri otváraní skúmavky. Naviac, zátka samotná by nemala obsahovať žiadne látky, ktoré by mohli interferovať s protizrážanlivým činidlom, s faktormi zrážania a s liekmi ako heparín. Označovanie skúmaviek by malo byť v súlade s medzinárodnými štandardami (normami), napr.: na každej skúmavke by malo by? jasne uvedené číslo šarže, dátum expirácie pri optimálnom skladovaní (teplota okolo +20°C, skladovanie v tme), nasávaný objem, objem a zloženie aditív.

Dátum expirácie by mal udáva? posledný deň použiteľnosti. Osoba, uskutočňujúca odber, musí vždy skontrolova? tieto údaje pred použitím skúmavky.

Vplyv veľkosti odberovej skúmavky

Veľkos? odberovej skúmavky musí byť prispôsobená objemu odoberanej vzorky a nie pohodl­nosti použitia. Porovnanie výsledkov zo vzoriek krvi odobratých do rovnakých skúmaviek, avšak čiastočne naplnených (napr.: znížený objem antikoagulantu a nedostatočné vákuovanie skúmavky) ukázalo významné rozdiely v časoch zrážania, najmä u APTT [8, 18] a počtu trombocytov. Variácie pomeru objemu krvi ku ploche povrchu neboli skúmané. Tento parameter má ale určite vplyv na tok krvi v skúmavke a na aktiváciu trombocytov, ktorá môže by? ešte zvýšená odstreďovaním Ovplyvňuje tiež pH vzorky v dôsledku výmeny plynov.

PROTIZRÁŽANLIVÉ ČINIDLÁ

Typ, objem, koncentrácia divalentných katiónov, pH protizrážanlivého činidla, pomer objemu činidla a krvi, ako aj hematokrit, to sú všetko predanalytické parametre, ovplyvňujúce výsledky koagulačných testov.

Typ a koncentrácia protizrážanlivého činidla

Doporučovaným antikoagulantom je trisódium citrát. Tento môže byt zmiešavaný v prípade potreby s inými aditívami.

Doporučovaná koncentrácia je v rozsahu 0,105 až 0,109 M (obyčajne 3,2%). Citrát 0,129 M (3,8%), ktorý je stále dostupný, by sa nemal používa?, lebo takáto koncentrácia ovplyvňuje index vnútornej citlivosti niektorých tromboplastínov [19]. Naviac si treba uvedomi?, že kalibrácia referenčného tromboplastínu sa vykonáva s plazmami, získanými z krvi odobratými do 0,109 M citrátu [20]. Koncentrácia citrátu má malý, alebo žiadny vplyv na výsledky koagulačných testov normálnych jedincov. Na druhej strane vysoká koncentrácia citrátu predlžuje čas koagulácie pacientov liečených antikoagulantami (heparín alebo anti - vitamín K) a to podľa typu reagencie (21).

Pomer antikoagulant/krv

Doporučovaný je pomer 1 objemová jednotka antikoagulantu na 9 objemových jednotiek krvi. Teda v prípade, že sa odoberie menej krvi, je konečná koncentrácia citrátu zvýšená. Najcitlivejším parametrom na konečnú koncentáciu citrátu je APTT. Tento sa predlžuje v prie­mere o 3% pri 10%nom nedoplnení krvou a o 10% pri 20%nom nedoplnení. Hodnoty PT sa predlžujú v priemere o 5% pri 20%nom nedoplnení a o 15% pri 30%nom nedoplnení skúmavky [22,23].

Preplňovanie skúmaviek znamená, že nie je dodržovaná špecifikácia ich výrobcu. Toto môže nasta? napr. vtedy, ak sa skúmavka naplní buď po jej otvorení alebo so striekačkou, ktorá bola predtým použitá na odober.

pH- efekt

Citrát musí by? pufrovaný kyselinou citrónovou na pH 5,1 až 5,3 [4], aby sa udržalo pH vzorky plazmy v rozmedzí 7,3 až 7,45. Ak je pH plazmy mimo tohto rozsahu, je možné falošné predĺženie abnormálnych hodnôt PT. V nepufrovaných citrátoch sa pH plazmy ľahko dostane mimo tento udaný rozsah, lebo pH trisódium citrátu je mierne alkalické a preto, lebo plazma stratila svoju pufrovaciu kapacitu v dôsledku odstránenia erytrocytov odstredením.

Hematokritovy efekt

Hematokrit ovplyvňuje priamo pomer objemu plazmy voči antikoagulantu. Každá koncentrácia plazmatických proteínov (napr. fibrinogénu) je ovplyvnená týmto dilučným efektom. V prípade vzoriek s hematokritom nad 55% alebo pod 30% sa preto doporučuje modifikova? objem antikoagulantu. Na výpočet možno použi? abakusy

alebo výpočet urobi? pomocou McGannovej rovnice [24]:

objem antikoagulantu (ml) = 0,00185 x konečný objem (ml) x [100 - hematokrit ( % )],

alebo podľa doporučenia NCCLS rovnicu podľa Ingrama [4]:

objem antikoagulantu (ml) = objem krvi (ml) x [100 - hematokrit (%)]:[595 - hematokrit (% )]

Hematokrit ovplyvňuje PT a APTT cez koncentráciu Ca²⁺ v testovanom médiu po rekalcifikácii. V dennej praxi používanie vákuovaných odberových skúmaviek neumožňuje zmenu objemu antikoagulantu vzhľadom na hodnotu hematokritu.

Aditíva

Citrát a antitrombocytárna zmes

Citrát - teofylín - adenín - dipyridamolový pufer (CTAD) je zložený z trisódium citrátu/kyseliny citrónovej (0,105 M), teofylínu (15 mM), adenozínu (3,7 mM) a dipyramidolu (0,198 M) s pH v rozmedzí 5,32 až 5,38. Táto zmes je dobré vhodná na monitorovanie heparínovej terapie buď s APTT alebo stanovovaním anti-Xa [25, 26], lebo znižuje výrazne heparínovú neutralizáciu doštičkových faktorom IV. Nedávno bolo doporučené používanie CTAD aj pre analýzu trombocytov na prietokových cytometroch [27-30]. Na druhej strane jeho použitie zakázané pre všetky testy funkčnosti trombocytov, nakoľko inhibuje ich funkciu Naviac tento antikoagulant je veľmi citlivý na svetlo. Skúmavky musia by? preto skladované v ich originálnom balení v tme až do použitia [31].

Citrát a inhibítor fibrinolýzy

Táto kategória aditív môže by? zaujímavá v prípade monitorovania fibrinolytickej terapie, lebo v neprítomnosti inhibítora fibrinolýzy plazmĺn obsiahnutý v krvi bude pokračova? v proteolýze fibrinogénu v odberovej skúmavke. Preto bude hodnota fibrinogénu nižšia a to v závislosti na dĺžke časového intervalu medzi odberom a analýzou vzorky. Čím dlhší bude tento interval, tým nižšia bude hodnota fibrinogénu. Pridanie aprotonínu umožňuje lepšie vyhodnotenie fibrinogénu, no ovplyvňuje výsledok APTT. Vzhľadom k tomu, že aprotonín je bielkovina, neskladuje sa dobre v kvapalnom stave. Preto nutnos? prípravy podľa lekárskeho predpisu obmedzuje použitie citrátových skúmaviek, obsahujúcich inhibítor fibrinolýzy.

Medicínske pomôcky na venózny odber Ihla

Odberová ihla musí odpoveda? priemeru žily. Ihla s väčším priemerom ako 1mm, môže by? pre žilu traumatická v tom zmysle, že môže dôjs? k uvolneniu vaskulárnych fragmentov, ktoré môžu v skúmavke ovplyvňova? parametre hemostázy. [3, 22]. Ihly s priemerom pod 0,7 mm predlžujú odber krvi a gradient tlaku v ihle môže spôsobi? hemolýzu a aktiváciu trombocytov.

Bežne sa používajú odberové súpravy („motýlik"), najmä v prípade pacientov s ?ažko dostupný­mi žilami. Pozostávajú z ihly malého priemeru s krídielkom, predĺžené plastovou hadičkou. Tento systém obmedzuje prietok krvi a teda zvyšuje riziko aktivácie trombocytov. Naviac, mŕtvy objem, ktorý by mohol by? 500 až 700 ul ovplyvňuje pomer

antikoagulant/krv a to najmä vtedy, keď sa odoberá malé množstvo krvi (napr. < 500 ul pre odberové skúmavky s objemom 4,5 ml).

Tabuľka 1: Všeobecné doporučenia pre hemostatické testy

Katéter

Hoci sa to nedoporučuje, je niekedy nevyhnutné odobra? krv cez katéter. Publikované štúdie sa zhodujú v tom, že je dobrá zhoda medzi výsledkami PT a FIBRINOGEN, stanovovanými tak z krvi odobranej cez katéter, ako aj priamo z vény [33, 34]. Naopak výsledky APTT a TT sú pri týchto odlišných spôsoboch odberu krvi rozdielne [35], najmä kvôli prítomnosti heparínu v katétri. Preto sa doporučuje opláchnutie katétra a boli tiež navrhnuté ďalšie techniky: vylúčenie prvých 5 ml krvi [36, 37], alebo objem katétra plus 2 ml [25, 37], alebo nepouži? odobratú krv v objeme rovnajúcemu sa pä?násobku mŕtveho objemu [38]. Pre niektorých autorov však nestačí ani to [33] a našli sa takí, ktorí navrhli nepouži? až prvých 10 alebo 20 ml krvi [3, 39],

ODBER VENÓZNEJ KRVI

Prvým krokom je identifikácia pacienta a označenie odberovej skúmavky. Okrem toho na žiadanku by sa mali uvies? klinické a terapeutické údaje, ako aj základné informácie o pacien­tovi.

Poloha

Je dobré známe, že poloha tela má vplyv na koncentráciu zložiek krvi [40]. Napr. zmena polohy z ľahu do vzpriamenej polohy znižuje objem plazmy o asi 12% [41]. Preto sa dáva prednos? odoberú krvi v polohe ležmo. Pred odberom krvi na fibrinolytické testy sa doporučuje kľud až 30 minút.

Voľba cievy

Preferujú sa veľké cievy napr. v oblasti lak?a. Cievy malého priemeru sa môžu zborti?, čo môže zapríčini? zrazenie a/alebo nedoplnenie odberovej skúmavky. Dôležitá je tiež voľba ramena. Krv by mala by? odoberaná prednostne z ramena, do ktorého nie je privádzaná infúzia alebo do ktorého nieje zavedená arteriovenózna fistula u hemodializovaných pacientov. Kontaminácia laboratórnych vzoriek infúznymi roztokmi (najmä tými, ktoré obsahujú heparín) je najčastejšou predanalytickou chybou v nemocniciach [41].

Turniket

Jediným významom použitia turniketu je napomôc? nájdeniu cievy. Ak jeho aplikácia trvá dlhšie ako 1 minútu, hladina faktoru VIII, VWFa a t-P A sa zvýši a aktivuje sa fibrinolýza. Naviac, dochádza k časovo závislej hemokoncentrácii, ktorá obsahuje svoje plató po 5 - 6 minútach, čím sa zvyšuje hladina krvných proteínov [41]. Preto sa nesmie turniket príliš s?ahova? a mal by sa aplikova? kratšie ako 1 minútu. Akonáhle začne krv vyteka? do odberovej skúmavky treba turniket odstráni?.

Metodika odberu

Zmeny v priebehu dňa a strava môžu tiež ovplyvňova? určité parametre. Odbery by sa mali preto robi? medzi 7. a 9. hodinou ráno, 12 hodín po poslednom jedle. Pacient by nemal by? vystresovaný a pri odbere by mal by? v ležiacej polohe [41], okrem prípadu, keď sa monitoruje časovo závislý efekt liekov (napr. heparín).

Prepichnutie vény by malo by? atraumatické v maximálnej miere. Nedávno bola zvýraznená skutočnos?, že odbery by mali vykonáva? dobre vycvičení a kvalifikovaní pracovníci. Protrombínové fragmenty 1+2 v plazme, získanej odberom krvi neskúsenou osobou, sa zvýšili v porovnaní s odpovedajúcou referenčnou vzorkou v priemere o 21%. V prípade trombín -antitrombínového komplexu bol nárast 277% [43].

Voľba vzorky pri odbere

Postup pri voľbe vzorky po odbere je stále predmetom sporov. NCCLS doporučuje buď odstránenie prvých 5 ml krvi alebo jej použitie na iné vyšetrenia ako na hemostatické [5].

Naozaj prvý mililiter krvi môže by? kontaminovaný tkaninovým faktorom. McPhedran a kol. [44]. Ukázali, že APTT je citlivejší ako PT. Nedávno Yawn a kol. [45]. Navrhli, že PT by sa mohlo analyzova? z prvej skúmavky, pričom je napokon rozhodujúca kvalifikácia operátora, ako navrhuje Gottfried a Adachi [46]. Avšak charakteristika prvej skúmavky má veľký význam a na vyšetrovanie hemostatických parametrov by sa nemali v žiadnom prípade použi? skúmavky, obsahujúce nejaký aktivátor alebo iný antikoagulant ako napr. heparín alebo EDTA. V praxi môže by? prvá skúmavka použitá na hemostatické stanovenia, ak sa krv odoberie za striktných podmienok: použijú sa 4,5 ml skúmavky a odber vykoná dobre školený pracovník.

Za každých iných podmienok doporučujeme zvoli? sekundárnu vzorku na hemostatické vyšetrenia, avšak nikdy nie po inom antikoagulante alebo do skúmavky, obsahujúcej nejaký aktivátor. Tieto doporučenia treba zdôrazni?, ak sa krv odoberá cez katéter alebo odberovou súpravou. Skúmavka musí by? naplnená správne. Aby sa krv a protizrážanlivé činidlo dobre premiešali, je treba skúmavku dobre premieša? 5 až 6 - násobným obrátením skúmavky, avšak so skúmavkou by sa nikdy nemalo trias?, ako dokumentuje Iversen [43].

Transport vzorky

Pred odoslaním krvnej vzorky do laboratória treba ma? na pamäti, že vzorka by mala zosta? pri izbovej teplote, aby sa predišlo aktivácii faktoru VII chladom a najmä rozbitiu trombocytov pri monitorovaní antikoagulantov. Ak sa posiela do laboratória niekoľko skúmaviek krvi, malo by by? vyznačené, v akom poradí boli jednotlivé vzorky odoberané. Na žiadanke by malo by? jasne vyznačené, kto urobil odber, aby sa mohli zisti? všetky nezrovnalosti.

Čas analýzy

Keďže čas medzi odberom a odstreďovaním vzorky má primárnu dôležitos?, na štítku skúmavky by mal by? jasne udaný aj čas odberu krvi. Či je čas medzi odberom a odstredením prijateľný, závisí to od druhu koagulačných testov, ktoré sa majú zo vzorky urobi?. Na vyšetrenie PT je prijateľný interval do 4 hodín V prípade monitorovania heparínovej liečby by nemal by? tento interval dlhší ako 1 hodina, kvôli premenlivej neutralizácii heparínu doštičkovým faktorom IV, ak bola krv odobratá do citrátu a 4 hodiny, ak bol odber do skúmavky, obsahujúcej CTAD.

Podmienky transportu

Narábanie so skúmavkami musí by? jemné. Ak vzorky nie sú chránené, napr. v pneumatickom systéme, môže dôjs? k denaturácií bielkovín v dôsledku penenia krvi, pričom môže tiež dôjs? k aktivácii trombocytov.

ZÁVEREČNÉ POZNÁMKY

Odber krvi je prvým krokom v rámci rutinných i špeciálnych hemostatických vyšetrení. Kvalita výsledkov môže by? týmto krokom ovplyvnená zásadným spôsobom. Jednoduchými opatreniami, špeciálnym školením osôb, vykonávajúcich odbery a vhodnou voľbou odberových skúmaviek a odberových pomôcok možno výrazne napomôc? tomu, aby výsledky testov boli kvalitné.

6

POĎAKOVANIE

Tento článok bol uverejnený pôvodne vo februári 1998 v špeciálnom vydaní „Sang. Thrombose et Vaisseux". Chceli by sme preto poďakova?: P. Aguilar -Martinez, M.C. Alessi, C. Barro, B. Bouttiere, C. Biron, C. Droullé, M. Giansili, N. Hezard, M.F. Hurtand-Roux, I. Juhan-Vague, L. Maisoneuve, p. Nguyen, P. Nurden, G. Potron a N. Schlegel za ich spoluprácu.

LITERATÚRA

1) National Commitee for Clinical Laboratory Standards: Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture, ed. 3, Approved Standards NCCLS Documents. H3-A3. Villanova, NCCLS, 1991.

2) National Commitee for Clinical Laboratory Standards: Collection, Transport and Processing of Blood Specimens for Coagulation Testing and Performance of Coagulation, ed. 2, Approved Guideline, NCCCLS Document H21-A2. Villanova, NCCLS, 1991.

3) National Commitee for Clinical Laboratory Standards: Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture, ed. 4, Approved Standards NCCLS Documents. H3-A3. Villanova, NCCLS, 1999.

4) Walker ID: Blood collection and sample preparation: Pre-analytical variations; in Jespersen J, Bertina RM, Haverkate F (eds): Laboratory Techniques in Thrombosis: A Manuál, 2nd revised edition of ECAT assay procedures. Dordrecht, Kluwer, 1992, pp 13-20.

5) Thompson JM: Blood collection and preparation: Preanalytical variation; in Jespersen J, Bertina RM, Haverkate F (eds): ECAT Assay Procedures, Dordrecht, Kluwer, 1992, pp 13-20.

6) Arrété du 26 novembre 1999 relatif á la bonne exécution des analyse de biológie medicale. J Off Rép Fr, 11 december 1999, pp 18441-18452

7) Les variables préanalytiques en hémostase: recommamdations du groupe d'études sur ľhémostase et la thrombose (GEHT). Sang Thromb Vaisseaux 1998; 10:1-40.

8) Ray MJ: An artefact related to the ratio of sample volume to the blood collection vial size which effects the APTTs of specimens taken to monitor heparín therapy: Thromb Haemost 1991; 66:387-388.

9) Polack B, Barro C, Pernod G, Bourgeat P, Vigier JP: Impact of the blood collection tube on the activation of coagulation. Thromb Haemost 1997; 77:217-218.

10) lO.D'Angelo G, Villa C: Measurement of prothombin time in patients on oral anticoagulant therapy: Effects of 2 different evacuated tubes. Haematologica 1999; 84:656-672.

11) Biron-Andréani C, Malol C, Ségureret F, Schved J-F: Plastic versus siliconized glass tubes: Evaluation in curren: laboratory practise. Thromb Haemost 2000; 83:801.

12) Van Den Besselaar AMPH: Different sensitivities of variuos thromboplastins to two blood collection systems for monitoring oral anticoagulant therapy. Thomb Haemostat 1999;82:153-154.

13) Van den Besselaar AMHP, Chantarangkul V, Tripodi A: A comparison of two sodium citrate concentration in two evacuated blood collection systems for prothrombin time and ISI determination. Thromb Haemost 2000;84:664-667.

14) Van den Besselaar AMPH: Effect of evacuated blood collection tube on thromboplastins calibratio. Thromb Haemos 1998;79:1062-1063.

15) Sundaram S, Irvine L, Courtney JM, Taggart DP, Wheatley DJ, Lowe GDO: Paterns of blood response during cardiopulmonary bypass. Int J ArtifOrgans 1992; 15:243-248.

16) Boisclair MD, Lane DA, Philippou H: Mechanisms of thrombin generation during surgery and cardiopulmonary bypass. Blood 1993;82:3350-3357.

17) Burman JF, Chung Hl, Lane DA, Philippou H, Adami A, Lincoln JCR: Role of factor XII in thrombin generation and fibrinolysis during cardiopulmonary bypass. Lancet 1994;344:1192-1193.7

18) Siege! JE, Bernard DW, Swami VK, Sazama K: Monitoring heparin therapy: APTT results from partial-fulldraw tubes. Am J Clin Pathol 1998; 110:184-187.

19) Duncan EM, Casey CR, Duncan BM, Lloyd JV: Effect of concentration of trisodium citrate anticoagulant on calculation of the international normalized ratio and the internal sensitivity index of thromboplastin. Thromb Haemost 1994;72:84-88.

20) Thomson JM, Thomenson JA, Poller L: The calibration of the second primary international reference preparation for thromboplastin (thromboplastin, human, plain, coded BCT/253. Thromb Haemost 1984;52:336-342.

21) Adcock DM, Kressin DC, Marlar RA: Effect of 3,2% vs 3,8% sodium citrate concentration on routine coagulation testing. Am J Clin Pathol 1997;107:105-110.

22) Adcock DM, Kressin DC, Marlar RA: Minimum specimen volume requirements for routine coagulation testing - Dependence on citrate concentration. Am J Clin Pathol 1998;109:595-599.

23) Musgrave KA, Triplett DA: Internal quality insurance in blood coagulation; in Poller L (ed): Recent Advances in Blood Coagulation. Edinburg, Churchill Livingstone, 1985, pp 235-250.

24) Musgrave KA, Triplett DA: Internal quality insurance in Blood Coagulation; in Poller L (ed): Recent Advances in Blood Coagulation. Edinburg, Churchill Livingstone, 1985, pp 235-250. (to iste ako 23)

25) Constant G, Gouault-Heilmann M, Martinoli JL: Heparin inactivation during blood storage: Its prevention by blood collection in citric acid, theophyline , adenosine, dipyridamole C.T.A.D. mixture. Thromb Res 1983;31:365-374.

26) Gouault-Heilmann M, Leroy-Matheron C: Surveillance biologique des patients sous
HBPM Amelioration des conditions preanalytiques par prelevement sur Diatube®-H. GEHT. Geneva, 1994.

27) Freedman J: Preanalitycal requirement for platelet activation tests. Prceedings of the First Symposium on the Impact of the Preanalytical Phase on the Quality of Laboratory Results. Montpellierr, 1996.

28) Neufeld M, Nowak-Gottl U, Junker R: Citrate-theophyline-adenine-dipydamole buffer is preferable to citrate buffer as an anticoagulant for flow cytometric measurement of plateled activation. Clin Chem 1999; 45:2030-2033.

29) Mody M, Lazarus AH, Semple JW, Freedman J: Preanalytic requirements for flow cytometric evaluation of plateled activation: Choice of anticoagulant. Transfus Med 1999; 9:147-154.

30) Ahnadi CE, Lepine M, Lambert G, Chapman ES, Grant AM: Comparison of in-vitro plateled activation in blood collected into sodium citrate vs Diatube-H. AACC. St Luiss, poster 196.

31) Polack B, Barro C, Mossuz P, Pernod G; Inadequate quality of a blood collection tube containing an anticoagulant platelete inhibitor mixture. Thromb Haemostas 1997;77:1035-1036.

32) Thompson JM: Blood collection and preparation: Preanalytical variation; in Jespersen J, Bertina RM, Haverkate F (eds): ECAT Assay Procedures, Dordrecht, Kluwer, 1992, pp 13-20. (to iste ako 5)

33) Haynes SR, Allardyce W, Cowan B, Tansey P: Accuracy of coagulation studies performed on blood samples obtained from arterial cannulae. Br J Anaesth 1992; 69:519-601.

34) Van Genderen PJ, Gomes M, Stibbe J: The reliability of Hickman catheter blood for the assessment of activation markers of coagulation and fibrinolysis in patients with hematological malignancies. Thromb Res 1994;73:247-254.

35) Templin K, Schively M, Riley J: Accuracy of drawing coagulation samples from heparinized arterial lines. Am J Crit Care 1993;2:88-95.

36) Konopad E, Grace M, Johnston R, Noseworthy T, Shustack A: Comparison of PT and a PTT values drawn by venipuncture andarterial line using three discard volumes. Am J Crit Care 1992; 1:94-101.

37) Gregersen RA, Underhill SL, Detter JC, Schmer G, Lax K: Accurate coagulation studies from heparinized radial artery catheters. Heart Lung 1987; 16:686-693.

38) Krueger KE, Carrico CJ, Detter JC, Raysys VA, Underhill SL: The reliability of laboratory data from blood samples collected through pulmonary artery catheters. Arch Phatol Lab Med 1981;105:343-344.

39) Reinhardt AC, Tonneson AS, Bracey A, Goodnough SK: Minimum discard volume from arterial catheters to obtian coagulation studies free heparin effect. Heart Lung 1987;16:699-705.

40) Felding P, Tryding N, Hyltoft Petersen P, Holder M: Effects of posture on concentration of blood constituents in healthy adults: Practical application of blood specimens collection procedure recommended by the Scandinavian Commitee on Reference Values. Scand J Clin Lab Invest 1980;40:615-621.

41) Guder WG, Naraynnan S, Wisser H, Zawta B, Samples from the patient to the laboratory. The Impact of Preanalytical Variables to the Quality of Laboratory Results. DarmstadtGIT Verlag, 1996.

42) Deppase F, Samama MM: Conditions pre-analytiques en hemostase. Spectra Biol 1999;18:27-31.

43) lversen LH: Pre-analytical variations in the measurement of sensitive markers of coagulation and fibrinolysis. The influence of venipuncture and mixing of blood. Haemostasis 1997;27:119-124.

44) McPhedran P, Clyne LP, Ortoli NA, Cagnon PG, Sanders FJ: Prolongation of the activated partial thromboplastin time associated with poor venipuncture technique. Am J ClinPathol 1974;62:20.

45) Yawn BP, Loge C, Dale J: Protrombin time - One tube or two. Am J Clin Pathol 1996;105:794-797.

46) Gottfried El, Adachi MM: Prothrombin time and activated partial thromboplastin time can be performed on the first tube. Am J Clin Pathol 1997; 107:681-683.