RACIONÁLNÍ VYUŽITÍ STANOVENÍ D-DIMERU V DIAGNOSTICE

Dátum: 31.03.2007 01:04
Vec: tromboembolia


RACIONÁLNÍ VYUŽITÍ STANOVENÍ D-DIMERU V DIAGNOSTICE ŽILNÍHO TROMBOEMBOLISMU


Hirmerová J.,1Hejduková M., 2Mádr T., 1Martínková I., 1Šigutová P., 1Hajšmanová Z.
1Oddělení klinické hematologie FN Plzeň
2Oddělení klinické farmakologie FN Plzeň


Podle v současnosti platných guidelines pro diagnostiku plicní embolie je doporučeno po zhodnocení klinického obrazu a základních vyšetření provedení perfuzní a ventilační plicní scintigrafie , za zlatý standard je považována plicní angiografie. Jako pomocné laboratorní metody je uváděno vyšetření krevních plynů a stanovení D-dimerů. Dle guidelines pro diagnosu hluboké žilní trombosy je nutné zhodnotit anamnézu a klinický obraz a poté využít přístrojové a laboratorní diagnostiky (referenční metodou je stále kontrastní flebografie, nejpoužívanější se v poslední době stala duplexní sonografie, dále je využívána též isotopová venografie a z laboratorních metod pak stanovení D-dimerů).
Zdá se však, že stanovení hladiny D-dimeru může hrát v diagnostice žilního tromboembolismu mnohem významnější roli. D-dimer je nejmenším a charakteristickým produktem zesíťovaného fibrinu. U pacientů s akutní žilní tromboembolickou příhodou lze předpokládat zvýšenou hladinu D-dimerů, jejich hladina je však rovněž zvýšena za mnoha jiných klinických situací, v nichž je aktivován proces srážení krve. Z toho vyplývá, že hlavní role stanovení D-dimeru by měla být v možnosti vyloučení diagnosy žilního tromboembolismu.Proto nejdůležitějšími parametry testů na stanovení D-dimerů je senzitivita a negativně prediktivní hodnota.
Testy na stanovení D-dimerů jsou založeny na použítí monoklonálních protilátek rozeznávajících epitopy na D-dimerech. Princip detekce je pak klasická ELISA (referenční metoda), latexová aglutinace (semikvantitativní či novější testy imunoturbidimetrické s kvantitativní detekcí), aglutinace plné krve. V poslední době pak byla zavedena tzv. rapid ELISA (plně automatizovaná). V naší studii jsme stanovili hladinu D-dimerů u 146 pacientů z Fakultní nemocnice ( z interních oddělení, ambulantních i hospitalizovaných). Jednalo se o pacienty s podezřením na hlubokou žilní trombosu a/nebo plicní embolii, ve věku 20-91 let, 61 mužů (41,8%) a 85 žen (58,2%). Diagnosa byla stanovena lékaři na jednotlivých klinických odděleních, dle platných doporučení, s využitím nejčastěji duplexní sonografie a perfuzního/ventilačního plicního scanu. U 46 pacientů (31,5%) pak byla potvrzena diagnosa akutního žilního tromboembolismu (VTE). U všech pacientů byla provedena detekce D-dimerů třemi testy - semikvantitativním latexovým testem (Agen Dimertest), hodnotícím nález jako pozitivní od 200ng/ml jednotek D-dimerů (DD), kvantitativního automatického latexového testu (imunoturbidimetrického - Auto Dimertest Micro, firma Agen) s výrobcem doporučenou hodnotou cut-off 150ng/ml DD a VIDAS rapid ELISA D-Dimer testu (bioMérieux) s doporučenou hodnotou cut-off 500ng/ml FEU (fibrinogen equivalent unit). Byla stanovena senzitivita, specifita, negativně prediktivní hodnota (NPV) a pozitivní prediktivní hodnota (PPV) těchto testů. Nejvyšší hodnoty senzitivity a NPV bylo zjištěno u testu VIDAS (100%), proto se tento test jeví jako nejspolehlivější při vyloučení diagnosy VTE.
V další části práce jsme se pokusili o zjištění dalších souvislostí, jejichž pochopení by umožnilo racionální využití testu v diagnostice VTE. Ve shodě s literárními údaji jsme zjistili, že s narůstajícím věkem pacientů stoupá počet falešně pozitivních výsledků a klesá počet negativních výsledků testu. S rostoucím věkem vyšetřovaných pacientů přibývalo rovněž přidružených onemocnění, např. ischemická choroba srdeční, ischemická choroba dolních končetin, kardiální dekompenzace, malignity. Zdá se, že racionálním postupem je stratifikace pacientů dle pravděpodob-nosti VTE a následně volba vhodného diagnostického algoritmu. Při použití testu s vysokou NPV pak stanovení D-dimeru hraje klíčovou roli.






Tento článok je z Slovenský hematolologický portál
http://www.hematology.sk

URL tohoto článku je:
http://www.hematology.sk/modules.php?name=News&file=article&sid=105